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医保就诊流程及政策简介

来源:医保办  上传时间:2021/3/30    浏览次数:13736      

一、医保患者住院流程


二、基本医疗保险政策

统筹基金:主要支付参保人员住院治疗的费用,以及经批准重症慢性病门诊治疗的费用。

个人账户:可以支付门诊、急诊医疗费用;到定点药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准金;起付标准以上至最高支付限额以下按比例应由个人负担的住院医疗费用;在医疗过程中需由个人支付的医疗费用。

报销范围:国家人力资源和社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录及诊疗目录》按甲类、乙类和自费进行费用管理。

甲类:同类药品中价格较低的药物、诊疗项目按规定比例由医疗保险基金支付。

乙类:同类药品中价格略高的药物、诊疗项目先由参保人员自付一定比例的费用后,再按规定比例由医疗保险基金支付。

以下情形不符合基本医疗保险住院标准:

1、由于第三人的侵权行为(如交通肇事、打架斗殴等)造成参保人员伤病而发生的、应当由第三人负担的医疗费用;

2、因医疗事故及后遗症所发生的医疗费用;

3、以预防保健为主要治疗目的的就医;

4、应当由工伤保险基金、公共卫生负担的费用。

三、费用明细

住院期间:科室每日发放住院费用一日清单,显示每天所用的药品及诊疗项目明细、医保类型(甲类、乙类、自费)。

甲类:自付比例为0,即该项按甲类比例报销。

乙类:自付比例为5%-50%不等,即病人先自费部分费用后,余额再按甲类比例报销。

四、出院结算

在住院收费处,病人住院期间的所有费用数据通过各类医保网络传输到各医保中心,按项目结算,通过医保中心数据库处理后,返回医院,打印报销明细及发票。

结算办法:总费用要先扣除起付标准和自费部分,其余部分按甲、乙类比例分别报销汇总。

结算发票:自费费用、个人自费、起付标准、按比例自付,此四项为个人负担,医保不报销,统筹记账为报销部分。若是公务员,起付标准由公务员医疗补助经费补助50%,个人自付和按比例自付部分按规定比例再次报销。

五、医保患者住院报销比例一览表

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六、生育保险参保人员住院流程

生育保险基金不予支付的情形:

1、不符合计划生育政策规定的;       2、治疗生育合并症的医疗费用;

3、因医疗事故造成的医疗费用;       4、治疗不孕症发生的医疗费用;

5、婴儿发生的各项费用;

6、实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

7、不符合市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;

8、不属于职工生育保险和城镇居民基本医疗保险生育报销医疗服务范围内的医疗费用。

七、省、市、居民生育医疗保险支付限额一览表

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0371-68993333
门诊服务台:
0371-68993137
医保办:
0371-68993370
新农合:
0371-68993766

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